شرح الذبحة الصدرية بالعربي

ماهي الذبحة الصدرية:

يطلق
اسم الذبحة أو الخناق الصدر على الإحساس الشديد بالإختناق في الصدر وتكون
مصحوبة دائما بألم بالغ الشدة لدرجة انه يجب أن يبقى ساكنا حتى يخف حدة
الالم

الذبحة الصدرية ليست مرضا في حد ذاتها ولكنها مجرد عارض لمرضى القلب

كيف تحدث الذبحة؟

من المعروف ان عضلة القلب تتزود بالدم بواسطة الشرايين التاجية وبشكل مستمر

إلا انه يلاحظ لدى العديد من الافراد مع تقدم العمر
وترسب مادة تشبه الطعام المهروس خلف البطانة الداخلية للشرايين التاجية
ونتيجة لذلك تضيق تجاويف الشرايين وتقل كمية الدم التي يمكن ان تمر عبرها

إلا ان هذا النقص في سريان الدم لايكون ملحوظا خلال فترات الراحة او عند القيام بحركة بسيطة

ولكن بمجرد القيام بعمل شاق يبدأ القلب ببذل
المزسيد من الجهد إلا ان القلب يصبح قاصرا عن الوفا باحتياجاته من الدم
وهذا القصور هو الذي يسبب نوبة الالم الشديد للذبحة الصدرية

ماهي العلامات ( السريرية)المميزة للنوبة الذبحة؟

نوبة الذبحة الصدرية او الخناق الصدري كما يسمى في بعض الاحيان يتميز بألم شديد خلف عظمة القص (وهو العظم الممتد رأسيا في وسط الصدر

ويمتد هذا الوجع إلى الجهه اليسيرى للذراع منحدرا
على طوله وخاصة للجهه الداخليه منه وفي الحالات الشديدة يمتد الالم إلى
الظهر والكتفين والذراعين

ويحدث هذا الالم في نوبات فجائية مصحوبة بإغماء وضيق تنفس

آلية الذبحة الصدرية

Pathophysiolog))

*هناك ثلاثة أسباب رئيسية لحدوث الذبحة الصدرية وهي

1- تضيق ثابت fixed
stenosis ناجم عن تصلب أي بعبارة أخرى تضيق الشرايين التاجية تضيقا ثابتا
تنجم عنه اوجاع في الصدر عند الجهد (الخناق الصدري الحاد والثابت angine
de poitrine stable=stable angina pectoris)

2- التشنجات التاجية
(coronary spasms) والتي تؤدي إلى حدوث تغيرات ديناميكية في قطر الوعاء
الدموي يرافقها انسداد مؤقت عابر يلاحظ هذا الإنسداد عن طريق الآلام
الصدرية التي تظهر عند الراحة أو (برونز ميتال) حدوث مايسمى (الإقفار
الصامت) مع تغيرات في المسافة ST – T في ECG.

وتسمى الحالات القصوى لهذه الظاهرة بالخناق الصدري المغاير أو برنز ميتال

3- تحوصب أو تكدس
الصفائح الدموية platelets aggregation) ) الشكل المتعاقب مؤديا إلى
انسداد الوعاء بشكل جزئي أو بشكل كامل احيانا يرافق هذا الإنسداد حدوث
احتشاء للعضلة القلبية

*إن هذه الأسباب كلها مجتمعة أو منفردة تؤدي إلى ظهور الذبحة القلبية المسماه بالذبحة القلبية المتغيرة

(angine de poitrine instable) unstable angina pectoris والتي تعرف عند الراحة وبموجات الألم المتناوبة بسرعة .

*ومهما كان الامر فإن الذبحة تنتج عن اضطراب في
ميزان الاوكسجين حيث تزداد الحاجة إلى الغاز عند الجهد بينما ينخفض
المقدار المتوفر منه عند الجهد التضيق الوعائي.

Classification of angina

1- الذبحة الثابته (الغير متغيرة ) stable angina

2- ذبحة الإضطجاع docubitus

3- الذبحة الغير ثابتة (المتغيرة ) unstable angina

4- الذبحة النغايرة (variant angina)

5- الذبحة برنز ميتال (prinz ----l)

6- متلازمة الأعراض المتوسطة (intermedinry syndrom)

ماهي اهم انواع النوبة؟

ومن نوبات المرض مايسمى بخناق الجهد وهو مايحصل
نتيجه جهد شديد او انفعال قوي وشديد أو تخمة طعام اوتعرض للبرد ممايزيد من
جهد القلب دون ان تتوافر له الزيادة اللازمة من كمية الدم التي تغذية

وثمة نوع من نوبات المرض يسمى (خناق الاضطجاع أو (الإستلقاء)وهو مايحدث اثناء الراحة أو النوم ولاسيما ليلا

إن نوبات المرض تتفاوت في شدتها واستجابتها للعلاج بين خفيفة ومتوسطة وشديدة وتالأخيرة منها قد تسبب الوفاة فجأة

والعلاج المرضي في الأساس يتوقف على سببه وهو تصلي الشرايين

مشكلة الذبحة الصدرية المتغيرة

يطلق على الذبحة المتغيرة أو الذبحة الغير ثابته
أحيانا ذبحة ماقبل الإحتشاء pre-infarction angina)) أو حالة الذبحة
المستمرة (status anginosus)

أو متلازمة الأعراض المتوسطة (intermediary syndrome)

كما انها تعتبر مرحلة انتقالية إلى حالة الذبحة الثابتة والمؤدية إلى حدوث الأحتشاء

وهي تشكل مشكلة ذات خطورة مميزة وتتطلب إدخال
المريض إلى المستشفى على الفور ومراقبة أوعيته التاجية والقيام بالإجراءات
التشخيصية والعلاجية اللازمة

ماهي الذبحة المستمرة؟

هي حالة إقفار او انقطاع دموي حاد او انتقالي في
العضلة القلبية قد ينجم عنها انقباضات خارجية (extrasystoles) وتسرع بطيني
ورجفان بطيني (ventricular fibrilation) وموت القلب المفاجئ

يحدث احتشاء القلب (heart failure) في 15% من هذه الحالات

ومهمة الطبيب هنا جعل الإقفار الدموي عكوسا أي
إعادة توازن الدورة التاجية ووقاية المريض من حدوث الإحتشاء والعودة إلى
حالة الذبحة الثابتة

من الواضح في الوقت الحالي بأن المنبهات المقبضة
للأوعية الدموية تؤدي إلى إحداث تغيرات كبيرة في مقربة جدران الاوعية
التاجية وفي قطر فتحها

وعلى الاخص إذا كانت هذه الاوعية مصابة بتضيَقات لا
متراكزة مع احتفاظ بعض أجزاء الجدار بوظائفها الفسيولوجية وتكون هذه
التغيرات على الشكل الذي ينجم عنه تضيق شديد وانسداد كامل بدأ من تضيق
خفيف اصلا

وهذا مايسمى (بالتضيق الديناميكي)

المبادئ الاساسية لتشخيص الذبحة الغير ثابتة

*سريرية

ظهور ذبحة من الجهد أو ازدياد شدتها عند الجهد

ظهور ذبحة عند الراحة

*تخطيط القلب الكهربائي(ECG)

- تغير عكوس في القطاع st

- رفع القطاع st (إقفار عبر الجدارtransmural Ischemia)

- خفض القطاع st( إقفار تحت شفافي subendocardial Ischemia

- عدم حدوث تغير مرضي في القمةQ

- عدم حدوث ارتفاع في الانزيمات (الخمائر) غالبا
ماذا يظهر في
ECG ؟

أول مايظهر في ECG عند الجهد هو غالبا انخفاض في القطاع ST كإشارة على إقفار الطبقة

الداخلية عن عضلة القلب والذي ينجم عنه ارتفاع غير الطبيعي في الضغط البطيني الإنبساطي

أما الإقفار الذي
يحدث عند الراحة فيلاحظ العكس حيث ترتفع القطعة ST كإشارة على اضطراب
التروية عند الجدار إلا ان ECG قد يحدث التباسا في التغير فمثلا يشاهد
احيانا في حالة الذبحة موجات في مخططات القلب لايمكن فيها تبيان احتشاء في
الجدار الامامي

غالبا مايعود ECG إلى حالة مع انخفاضST بعد المعالجة الدوائية

ويظهر الالم في الذبحة غير المستقرة ليلا أثناء النوم على الاغلب بينما يكون المريض في النهار أكثر تحملا للجهد نسبيا

بالمناسبة ان ظهور الذبحة في الليل لايعني انها ذبحة الراحة اذن بعض الاحلام التي تترافق تسارع القلب اجهاداً بحد ذاتها.

ماهي الأليات الإمراضية التي تلعب دورا في نشوء الذبحة الغير مستقرة

تصلب الاوعية التاجية (ويكون هذا التصلب خطير جدا إذا أصاب الجذع الرئسي الايسر ترتفع نسبة الوفيات إذا زادت نسبة التضيق غند 75%

تشكلات وعائيه جانبيه قلبية

تحوصب الصفائح الدموية:تجمع الخثرات على اللويحات المتصلبة المنكسرة

التضاد في التأثير مابين ترومبوكسان A2 (thromboxan A2) ومادة بروستاسيكلين(prostacyclin)

يؤدي التروميكسان أ C- المتحرر من الصفائح الدموية إلى تضيق الاوعية وتحوصب الصفيحات

يتحرر البروستاسكلين عن البطانة (endothelium) ويؤدي إلى توسيع الاوعية وتثبيط وتحوصب الصفائح

وتقل كمية البروساسكلين المفرز كلما ازداد التخرب في جدران الاوعية (تصلب الاوعية)

تشنج الاوعية التاجية (وعلى الأخص في حالات التصلبات اللامتراكزة).

ماهي اهمية صور الأشعة بالنسبة للذبحة:

يفضل تصوير الأوعية
التاجية في الذبحة الصدرية غي المستقرة دائما حتى ولو لم يتوقع من النجاح
المرغوب وتشير دراسات الباحثين إلى كون الأوعية التاجية طبيعية في 6% من
الحالات (وصل هذا الرقم عند بعض الباحثين إلى 19%)

ومن الضروري تصغير
الشرايين التاجية الايمن لان فروعه تقوم بتغذية الاقسام الخلفية للقلب من
البطين الايسر ويتم ذلك عبر مايسمى (بتمييل القلب)

وقد اثبتت الصور الإشعاعية للاوعية بأن ةهناك تشنجات تاجية تزول تحت تأثير النترات أو النيفيديبين (nifedipin) أو كليهما معا.

ويستفاد من دراسات
واسعة اجريت في هذا المجال بأن توسيع الاوعية التاجية قد حصل في اكثر من
5% من الحالات ومعظمها من الحالات التضييقات اللامتراكزة

اما العلاج الدوائي اذا قد ادى إلى زيادة كمية الدم الوارد إلى المنطقة المصابة وتصغير حجم المناطق المصابة بالإقفار

أما مادة (دي
بيريدامول DIPYRIDAMOL) فلقد ادت إلى توسيع الاوعية الصغيرة داخل الجدارية
في مناطق أخرى وهذا ماأدى بدوره إلى إضعاف تيار الدم الوارد إلى المناطق
المصابة بالإقفار عن طريق الشرينا التى توسعتقبل ذلك إلى الحد الأقصى.